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Beschwerde über ein Krankenhaus bzw. eine Rehabilitationsklinik in Nordrhein-Westfalen

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Gespeichert von Webworker.Hivric am 29. März 2021

Beschwerde über ein Krankenhaus bzw. eine Rehabilitationsklinik in Nordrhein-Westfalen

Zwingend erforderliche Angaben sind mit einem * gekennzeichnet.

Beschwerdeformular

I. Persönliche Angaben

1. zum Patienten, den die Beschwerde betrifft:

2. zum Beschwerdeführer (auch falls identisch mit 1.):

3. Im Falle der Vertretung eines Patienten/einer Patientin:

Hinweis: Falls Sie selbst nicht die betroffene Person sind, wird eine schriftliche Vollmacht der Patientin/des Patienten benötigt, die Sie ermächtigt, für diese Person stellvertretend die Beschwerde einzureichen und über die Ergebnisse informiert zu werden. Falls Sie die Vollmacht nicht bei der Zusendung der Beschwerde einreichen, wird die regional zuständige Bezirksregierung deswegen auf Sie zukommen. Bitte geben Sie aber auf jeden Fall den vollständigen Namen und die Anschrift sowie die Kontaktdaten der betroffenen Person, für die Sie die Beschwerde einreichen, an.

II. Name und Ort des Krankenhauses/der Rehabilitationsklinik

III. Zeitraum des stationären Aufenthaltes im o.g. Krankenhaus/in der o.g. Rehabilitationsklinik

IV. Grund der Beschwerde, Beschreibung des Vorfalls

Bitte schildern Sie detailliert und verständlich den Sachverhalt, der Ihrer Beschwerde zugrunde liegt.

Hilfreich sind dabei die Angaben des Datums zu dem jeweiligen Ereignis und nach Möglichkeit die Namen der beteiligten Personen.

(ggf. bitte die relevanten Unterlagen in Kopie beifügen. Als Anlagen können die aus Sicht der Beschwerdeführerin/ des Beschwerdeführers relevanten Dokumente im PDF-Format oder Word-Format zugeschickt werden. Bei Versand per Nachricht sollen die Anlagen insgesamt nicht größer als 6 MB sein.)

Relevante Dokumente können Sie hier in einer PDF- oder in einer Word-Datei hochladen. Weitere Dokumente können auch per E-Mail oder per Post nachgereicht werden. Bitte beachten Sie, dass nur eine Datei hochgeladen werden kann und die zulässige Dateigröße maximal 6 MB beträgt.